제천시희망천사운동 지원신청서

지원대상자명		지원대상자 생년월일		성별/연령	남/여( 세)
세대주명		세대주 생년월일		성별/연령	남/여( 세)
주 소
실제동거인수	(본인포함) 명	동거인현황 (본인포함)	□1.노인( )명 □2.장애인( )명 □3.환자( )명□4.해당사항 없음( )명
세대유형	□한부모가정 □소년소녀가장 □독거노인가정 □장애인가정 □장애인 아닌 환자 가정 □자신혼자 □기타(외국인,저소득가정, 노인부부 등)
구 분	□일반수급자 □차상위 □저소득 □기타( )

1. 지원대상자 인적사항

가구 전체 월평균 소득	원	동거가구수	명
1인 월평균 소득액		총자산총액	부동산		금융
생활유형(v체크) ※중복체크가능	□ 중위소득 100%이하자 □ 중위소득 100%초과자
	□ 시설입소자
	□ 외국인(미등록외국인 포함)

2. 지원대상자 경제상황 및 재산상태

※ 재산상태 확인이 어려울 경우 작성하지 않아도 됩니다.

3. 사업신청 내역 및 입금계좌

사업신청 분야	□생계비 지원 □의료비 지원 □ 교육비 지원 □주거비 지원 □ 기타
신청금액	일금 원(￦ )		계좌번호	(예금주: /관계: )
입금계좌	금융 기관명

지원의 필요성

4. 지원필요성에 대한 의견, 생활실태 구체적으로 서술

작성자	소속기관명		전화번호
	담당자명		팩스번호

5. 긴급지원 신청서 작성자

위와 같이 대상자를 신청합니다.

신청일 :       년     월      일

제천시지역사회보장협의체 귀중

생활 실태 조사서

지원대상자

가. 성    명 :

나. 생년월일 :

다. 가구원수 :

라. 가구특성 :

마. 건강상태 :

바. 주    소 :

사. 기    타(부양의무자등) :

2. 소득재산

가. 소득사항 :

나. 재산사항 :

다. 기준중위소득 : □ 100% 이하   □ 100% 초과   □ 기타(        )

3. 요청경위

4. 문제점

5. 요청내용 :

6. 조사자 의견

○소속:		○확인자:	(인)	○연락처:
*최종확인자는 ‘공무원’이어야 함

【 개인정보 수집 • 활용 및 제3자 제공 동의서 】 (배분)

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라. 개인정보를 제공받는 자의 보유 및 이용기간 : 모금회가 정한 보존기간 동안

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본인은 본 동의서의 내용과 개인정보 수집ㆍ처리 및
제3자 제공에 관한 본인의 권리에 대하여 이해하고 서명합니다.

20       년      월      일

신청인                         (인)

(만 14세미만 아동의 경우는 법정대리인)

	제천시지역사회보장협의체